Inzichten van Europese praktijk richtlijnen rond nek- en rugpijn en de Lancet lage rugpijn werkgroep.

Welke zijn de wetenschappelijke aanbevelingen voor lage rug- en nekpijn?

We lijsten ze hieronder even op op basis van beide artikels:

Sterkste aanbevelingen:

• Actief blijven (advies)
• Oefenprogramma's/ therapie
• Advies en educatie (advies)
• Programma's voor terugkeer naar het werk

Sterk aanbevolen voor specifieke doelgroepen:

• Psychologische therapieën
• Multidisciplinaire behandeling
• Chirurgisch consult / chirurgie

Matig aanbevolen:

• Manuele therapie gecombineerd met andere behandeling
• Groeps oefenprogramma's/ rugscholen
• Psychologische therapieën in combinatie met andere behandelingen
• Interventies op het werk

We bespreken verder in dit artikel enkele van deze aanbevelingen met aandacht voor vragen die we ook van patiënten krijgen. We verduidelijken eerst het verschil met de specifieke doelgroepen.

Onderscheid tussen specifieke en aspecifieke rug- en nekklachten

Niet alle klachten aan de wervelkolom zijn dezelfde. Het advies verwees dan ook naar specifieke doelgroepen.

Dit is correct want er zijn eigenlijk 2 categorieën:

1. Specifieke klachten (10%): de oorzaak van de klacht is eenduidig - de pijn komt overeen met de plaats van schade
2. Aspecifieke klachten (90%): de klachten zijn niet duidelijk gekoppeld aan een oorzaak

Accurate differentiaal diagnostiek is dan ook cruciaal om onnodige onderzoeken te vermijden maar ook uitstel van de juiste behandeling te vermijden.

De kinesitherapeut als expert voor differentiaal diagnostiek

De Belgische kinesitherapeut heeft met zijn 5-jarige opleiding een sterke positie om uitvoerig te onderzoeken wat de link is tussen de klachten en oorzaak. Magnus nodigt artsen dan ook uit om - indien gewenst - een verslag op te vragen bij opstart of een voorschrift in combinatie met een consultatief kinesitherapeutisch onderzoek. Dit kan de kennis uitwisseling alleen maar versterken.

Specifieke rugklachten hebben specifieke noden

Vooral voor patiënten die specifieke (vb. fractuur, tumor, …) of aanhoudende (chronische) rugklachten hebben is een bredere aanpak belangrijk. De richtlijnen verwijzen in dit geval naar

• Psychologische therapieën
• Multidisciplinaire behandeling
• Chirurgie

In het algemeen geldt de volgende regel: is er revalidatie potentieel en een laag tot matig risico op chronische ziekte, dan is activatie via de kinesitherapeut de 1ste keuze. Zodra het risico op chroniciteit hoog wordt en het revalidatie potentieel laag is schakel je meerdere actoren in.

Voor specifieke richtlijnen voor de identificatie van urgente of semi-urgente casus verwijzen we naar het zorgprogramma wervelkolom van UZ Leuven

Bewegen: containerbegrip en sleutel tot succes

Uit beide overzichtsartikels blijkt dat bewegen de sleutel is tot verbetering. Dit blijft contrasterend omdat bewegen net tot pijn leidt en men dus in een vicieuze cirkel dreigt te belanden:

Bewegen => pijn en pijn => minder bewegen en minder bewegen => meer pijn.

Er is dus een verschil zijn tussen welke bewegingen de klachten verlichten en welke deze net verergeren. Het is volgens ons net hier dat de competenties van de kinesitherapeut een sleutelrol spelen. We komen hier later in het artikel op terug. Alles start immers met een goede diagnostiek alvorens een behandelstrategie toe te passen.

Welke bewegingen / activiteiten helpen dan? Begeleid beter bewegen

De uitdaging om pijnvrij te bewegen is het aanpassen van de beweging opdat deze geen pijn uitlokt en de oorzaak van de pijn progressief corrigeert. Dat laatste is cruciaal omdat gewoon bewegen wel kan helpen maar niet even effectief is. Kleine correcties in het uitvoeren van de beweging kunnen een wereld van verschil maken.

We denken hierbij aan:

• Correctie van het gewrichtsvlak waarin men beweegt
• Coördinatie van de beweging
• Amplitude van de beweging
• Snelheid en kracht van uitvoering

In principe kan men quasi altijd nog bewegen maar is het pijnvrije gedeelte beperkt. Het eerste doel is vaak terug pijnvrij te kunnen bewegen in het bewegingsbereik van de klachten, zelfs al is die beweging minimaal. Hierdoor kan progressief het bewegingsbereik verbeteren. Een goed voorbeeld is het buigen (flexie) van de onderrug bij een discus hernia. Dit kan vlot in een onbelaste positie (ruglig) maar is pijnlijk in zit of stand.

De impact van ergonomie is overschat

Wanneer kan manuele therapie een meerwaarde zijn?

Bij sommige beperkingen kan manuele therapie een extra ondersteuning geven om het pijnvrije bewegingsbereik te vergroten. Het gaat hier dus over een en-en behandeling. De manuele therapie ondersteunt en faciliteert de mogelijkheid om meer en pijnvrij te kunnen bewegen.

We denken hierbij zeker aan de volgende situaties

• (acute) blokkage van een gewricht waardoor de lokale beweeglijkheid beperkt is
• Spierlengte problematiek die aan de oorzaak ligt van een bewegingsbeperking
• Overmatige spierspanning
• De patiënt op een passieve manier laten ervaren dat bepaalde posities pijnvrij wel mogelijk zijn en zo de patiënt mee krijgen om ‘pijnvrij’ te bewegen.

Daarnaast kan manuele therapie ook impact hebben op neurogene structuren indien deze gevoelig zijn. Door de juiste beweging lokaal te initiëren kan de gevoeligheid van deze structuur verbeterd worden. Een goed voorbeeld is dat de zenuw, wanneer deze op lengte wordt gebracht, gevoeliger is dan in een gezonde situatie. Lichte bewegingsvormen kunnen dit verbeteren waardoor de overgevoeligheid daalt en de patiënt progressief meer kan bewegen.

Advies en educatie

Beiden spelen een sleutelrol opdat de patiënt begrijpt waarom deze ongemak of pijn ervaart. Vaak heeft men het idee een zwakke rug te hebben terwijl dit niet het geval is. Een andere overtuiging is dat sterke rug- en buikspieren een oplossing zijn, maar ook hier is heel wat nuance nodig. Zelden of nooit is dat de oorzaak en oplossing van de klachten. Bij Magnus geven we patiënten ziekte inzicht i.f.v. 1. geruststelling, 2. het verhogen van de autonomie in het herstelproces en 3. focus leggen op datgene waar de patiënt zelf controle op kan uitoefenen. Bovendien is dit een belangrijk element dat het risico op chroniciteit kan verlagen. Het doorbreken van foutieve gedachtepatronen empowert de patiënt en is een sleutel tot succes.