Etymologie

De meeste klachten aan de pees vallen onder de paraplu term ‘tendinopathie’. De term tendinopathie is ontstaan als een paraplu term voor verscheidene problemen aan de pees. De keuze voor het suffix ‘pathie’ is ook bewust omdat er tot op de dag van vandaag geen absolute zekerheid bestaat over de specifieke ontstaansoorzaak.

Vroeger sprak men wel eens over tendinitis waarbij de uitgang ‘itis’ wijst op een ontsteking. Onderzoek wijst uit dat er enkel sprake is van een acute ontsteking bij de start van de pathologie en quasi niet bij tendinopathiën. Tijdens een tendinopathie zijn er slechts een gering aantal inflammatoire cellen aanwezig. Een andere veel gebruikte term is tendinose wat wijst op degeneratie van de pees. Hierbij is de peesstructuur zelf verzwakt, maar de pees wordt nooit het zwakste deel van het spier-pees-bot continuum en atraumatische peesscheuren zijn uiterst zeldzaam (Silbernagel et al. 2020).

 

Bijdrage door Magnus expert in tendinopathieën Robrecht (Leuven)

Ontstaansoorzaak

Spierpezen functioneren als krachttransfer mechanisme van spier naar bot. De pees vormt de kracht van de spier om in elastische energie. Telkens de pees belast wordt door de spier, reageert deze d.m.v. het ‘tendon cell response model’. Uit onderzoek blijkt dat er cellen, beter bekend als tenocyten, aanwezig zijn in het peesweefsel die collageen produceren (Cook et al. 2016). De werking van deze cellen is op mechanotransductie gebaseerd. Dit betekent dat als de belasting op de pees verhoogd ook de productiviteit van de tenociet toeneemt. Dit is gelijkaardig aan een spier die atrofieert zonder belasting en hypertrofie gaat vertonen onder de juiste progressie belasting. Een tendinopathie ontstaat als er een disbalans is tussen de belasting en belastbaarheid van de pees en kan dus gezien worden als een maladaptieve respons op overbelasting (Millar et al. 2021). De oorzaak is dan ook vaak een plotse grote verandering in de algemene belasting bij zowel sporters (vb. Trainingintensiteit of volume) of niet sporters (vb. Verhoogde belasting vrije tijd of werk) (Silbernagel et al, 2020; Millar et al. 2021).

 hand held dynamometrie revalidatie sportkinesist

Risicofactoren voor tendinopathiën

Alhoewel belastingverandering de belangrijkste oorzaak is, zijn er andere risicofactoren die de kans op tendinopathie verhogen (van der Vlist et al. 2019; Millar et al. 2021). We sommen ze even op in onderstaande tabel.

Tabel 1. Risicofactoren voor het ontwikkelen van een tendinopathie

Intrinsieke risicofactoren

Extrinsieke risicofactoren

Systeemziekten (metabole of inflammatoire aandoeningen)

Overmatige belasting

Familiale geschiedenis van tendinopathieën

Plotse toename in activiteit en / of intensiteit

Obesitas

Recent starten van nieuwe bewegingsvormen

Leeftijd

Onvoldoende herstel tussen activiteiten

Beperkte of excessieve gewrichts mobiliteit

Repetitive taken of activitieten

Spierzwakte

Slechte ergonomie

Beperkte neuromusculaire controle

Medicatie (fluoroquinolone antibiotica, hormoon vervangingstherapie)

Tendinose en verstoorde peesstructuur

Statines

 

Diagnostiek en lokaties van voorkomen

Meestal zijn tendinopathieën niet moeilijk te herkennen.
Ze karakteriseren zich door:

  • gelokaliseerde pijn
  • typisch erger de dag na een grote belasting
  • een graduele onset en
  • in latere fases herkenbare ochtend- en startstijfheid.

De meest voorkomende lokaties en het percentage van voorkomen bij de algemene populatie van zijn (Millar et al., 2021):

  • Schouder: Rotator cuff spieren (5.5%)
  • Heup: Gluteus spieren (4,2%)
  • Voet / enkel: achillespees (2,4%), tibialis -of peroneuspees (2,4%)
  • Knie: patellapees (1,6%)
  • Elleboog: extensor (0,7%) -of flexorpees (0,6%)

Behandelstrategie

Aangezien een tendinopathie voornamelijke een overbelastings blessure is, spitst de kinesitherapeut zich initieel toe op de oorzaak van die overmatige belasting. Vaak is dit een fout in trainingsbelasting (meer of intensere trainingen) maar de oorzaak hoeft niet altijd extern te zijn. Ook in het lichaam zelf kunnen verschillende biomechanische factoren er voor zorgen dat een pees zwaarder belast wordt dan anders. Denk bijvoorbeeld aan verminderde dorsiflexie mogelijkheid in de enkel waardoor de achillespees minder goed kan werken. Het resultaat is dan dat de gluteus- en/of patellapees een grotere load te verwerken gaan krijgen.

Het onderzoek dient dan ook zeker te bestaan uit de volgende elementen:

  • Evaluatie risicofactoren (zie bovenstaande tabel)
  • In kaart brengen belastingshistoriek, -intensiteit (werk, sport en d.m.v. meting) en herstelperioden
  • Onderzoeken kracht- en beweeglijkheid (lokaal en in de spierketen)
  • Evaluatie neuromusculaire controle

Het revalidatie traject zal dan vanzelfsprekend ook vooral uit een actieve aanpak bestaan. De pees heeft immers belasting nodig om te veranderen en door te rusten gaan er geen fysiologische aanpassingen plaatsvinden in het peesweefsel en gaat de belastbaarheid er enkel op achteruit. De sleutel zit hem in belasting op maat van de pees te realiseren en de modificeerbare risicofactoren bij te sturen.

Revalidatie in 4 fasen

De revalidatie van peesgerelateerde klachten verloopt in principe door vier fasen gaande van pijn controle naar progressieve belasting.

We lijsten ze beknopt op.
isometrische oefening tendinopathie kinesist

Fase 1. Pijndemping en gecontroleerde peesbelasting

In een eerste fase wordt er voornamelijk pijn dempend gehandeld door het toepassen van isometrische oefeningen, zoals een wall-sit voor patellapees tendinopathie.

Foto: isometrische, aangehouden squat met als doel peesvermoeidheid te realiseren in een statische positie

Fase 2. Gecontroleerde belasting met trage peeslengte verandering

Hierna ligt de focus op kracht via HSR (heavy slow resistance) training, waarbij het belangrijk is dat de oefeningen zowel zwaar genoeg zijn als ook traag worden uitgevoerd. Het doel hier is om de mechanische stijfheid en weerbaarheid van de pees te verhogen.

Foto: traag uitgevoerde uitvalspassen (lunges) met of zonder gewichten

 oefening tendinopathie kinesitherapie
tendinopathie revalidatie kinesist

Fase 3. Opbouw naar dynamische belasting met grotere en snellere peeslengte verandering

Nu wordt er aandacht besteed aan het opslaan en gebruiken van de elastische energie in de pees en worden er dus sprongen en loopvormen toegevoegd, dit is voor de pees de meest belastende activiteit.

Foto: sprong op een plyobox met gecontroleerde landing (evt. in combinatie met een voorbereidende hop)

Fase 4. Opbouw naar specifieke (sport-) activiteiten

Tot slot wordt de peesbelasting steeds specifieker opgebouwd naar de noden van de patiënt. Bij sporters zal dit sportspecifiek zijn aangezien de belastingsvorm sterk verschilt van sport tot sport. Sprong of sprintvormen zijn bijvoorbeeld veel belangrijker bij veldsporten (voetbal, basketbal, hockey, …) en repetitieve belasting bij uithoudingssporters (vb. Triatlon, duurlopers, zwemmers, …). Er is dus geen one size fits all. Maatwerk is nodig om optimale resultaten te realiseren.

Foto: opbouw lay-up sprong belasting door een hoge frequentie van lay-ups zonder tegenstrever met focus op gecontroleerde landing onder vermoeidheid

 sport kinesist tendinopathie

Objectiveren van het revalidatietraject

Om de revalidatie objectief op te volgen zijn herhaalde metingen belangrijk.
We geven enkele voorbeelden:

• Meten belastingsvolume -en intensiteit door activiteitentrackers (vb. App of smartwatch)
• Testen uithoudingsbelasting van de pees (vb. Calf raise test)
• Meten spierkracht d.m.v. hand held dynamometrie
• Evaluatie gewrichts beweeglijkheid

Naast deze pees specifieke ‘training’ worden natuurlijk ook extrinsieke en intrinsieke modifieerbare risicofactoren (zie bovenstaande tabel) zo veel mogelijk bijgestuurd. Hierbij zijn actieve behandelstrategieën maar soms ook manuele technieken (vb. gewrichtsbeperking) en herhaalde hertesting essentieel.

Referenties