PathologieAchillespees tendinopathie is een ontsteking van de achillespees en komt bij 2-3 op 1000 mensen voor. Sporters omvatten 2/3de van de personen die tendinopathie ontwikkelen. Opvallend is dat het resterende 1/3de sedentaire personen zijn. Het te weinig (sedentair) of teveel (intensief sporten) belasten van de achillespees speelt hierin een belangrijke rol (Järvinen et al., 2005; van der Vlist et al., 2019) In sommige sportieve populaties maakt tot 50% van de sporters een episode van achillespees tendinopathie mee (van der Vlist et al., 2021). Hiermee is het 1 van de meest voorkomende loop gerelateerde aandoeningen. Maar liefst 43% van de langeafstandlopers rapporteert het hebben van symptomen (Kakouris et al., 2021; Silbernagel et al., 2020). |
Ontstaansoorzaak
Achillespees tendinopathie ontstaat door overbelasting van de achillespees. De achillespees vormt de aanhechting aan de voet van 2 belangrijke kuitspieren (gastrocnemius en soleus). De pees bestaat uit verschillende collageenvezels die in een gezonde status zo gestructureerd zijn dat ze een sterke structuur vormen. Het belasten van de spier beïnvloedt de organisatie van de collageenvezels
Door de repetitieve overbelasting is de pees niet in staat voldoende te herstellen van de belasting met degeneratie van de pees als gevolg (Maffulli et al., 2020). Deze degeneratie vermindert de kwaliteit van de pees door een desorganisatie van de collageenvezels (Magnan et al., 2014) waardoor de peesstijfheid afneemt (Silbernagel et al., 2020). Hierdoor is de krachtoverbrenging van de pees verminderd, kunnen kleine scheurtjes ontstaan en indien onbehandeld een ruptuur van de pees.
Er zijn twee types van tendinopathie afhankelijk van de locatie van de klachten (Silbernagel et al., 2020):
- Ter hoogte van de aanhechting met het hielbot: insertionele achillespees tendinopathie (20-25%)
- In het midden van de pees: mid-portion achillespees tendinopathie komt het meeste voor (55-65%)
Er zijn ook verschillende risicofactoren die de kans op tendinopathie verhogen. De belangrijkste kan je vinden in onderstaande tabel (van der Vlist et al., 2019).
Extrinsieke risicofactoren:
- Beperkte beweeglijkheid van het spronggewricht Sub-talair gewricht
- Alcohol gebruik, roken
- Fysiek activiteit level
- Trainen tijdens koud weer
- Afwijkend gang patroon, verminderde voorwaartse propulsie
Intrinsieke factoren:
- Leeftijd
- Geslacht
- Etniciteit
- Voorgeschiedenis van een fractuur
- Voorgeschiedenis van een tendinopathie
Evolutie van het ziektebeeld
Het natuurlijk herstel van een tendinopathie kan tot 12 maanden duren nadat het herstelproces gestart is. Achillespees tendinopathie volgt de fases van algemeen bindweefsel herstel.
De eerste fase is de ontstekingsfase, waarin ons lichaam reageert op de schade. Hier zien we pijn, zwelling en drukgevoeligheid. Dit is waar het lichaam het herstelproces begint. Deze ontstekingsfase duurt ongeveer enkele dagen tot anderhalve week. Dit is meestal de periode waarin de patiënt in contact komt met de arts of kinesitherapeut.
De tweede fase is de proliferatiefase. Hierin wordt nieuw weefsel gevormd. Deze fase kan al starten tijdens de ontstekingsfase en neemt ongeveer 3 weken in beslag.
De derde en laatste fase is de regeneratiefase. Deze fase kan 3 maanden tot 1 jaar in beslag nemen. Hier is het doel om het nieuw gevormde weefsel een definitieve structuur te geven. De juiste therapie in deze periode is van belang om het weefsel een kwalitatieve structuur te geven. Het weefsel moet hier progressief belast worden en een actieve participatie is in deze fase dus essentieel.
Afhankelijk van de ernst, het stadium van de tendinopathie en de belastbaarheid van het weefsel, zien we dat een functioneel herstel 6-10 weken duurt. Dit wil zeggen dat algemene dagelijkse activiteiten klachtenvrij verlopen zoals bijvoorbeeld pijnvrij wandelen. Bij een meer sport specifieke hulpvraag zien we dat dit langer duurt, 3-6 maanden ongeveer.
SymptomenDe meest voorkomende symptomen bij achillespees tendinopathie zijn (Silbernagel et al., 2020):
We gaan iets meer in detail per type van symptoom. |
Ter hoogte van het gewricht of articulairDoor de stijfheid of zwelling kan er een verminderde enkelmobiliteit zijn. Een bewegingsbeperking ter hoogte van het spronggewricht (tussen calcaneus en talus) net boven het hielbot is zelfs te verwachten (zie risicofactoren).NeurologischGeen neurologische tekens aanwezig bij een achillespees tendinopathie |
Klachten aan de spieren en pezenDe kuitspier kan overmatig gespannen zijn en de achillespees kan gezwollen en pijnlijk aanvoelen. De spier en vooral de pees kunnen zowel druk als rek gevoelig zijn. Tijdens of na het sporten of belasten van de pees zien we pijn en stijfheidsklachten. Andere spieren rond de enkel en knie kunnen meer gespannen staan als beschermingsreactie. AndereSoms is er ook sprake van een slijmbeurs ontsteking. Zowel de slijmbeurs tussen de achillespees en het hielbeen als de slijmbeurs tussen de huid en de achillespees kunnen samen met de achillespees ontstoken zijn. |
Rol van de Kinesitherapie en uw kinesistKinesitherapie zal belangrijk zijn om de belasting af te stemmen op de belastbaarheid van de pees. Het eerste doel is om de pijnklachten te verminderen en vervolgens de belastbaarheid van de pees te verhogen zodat de klachten niet meer aanwezig zijn. Tot slot is het doel om de achillespees verstevigen om een herval te vermijden en preventie van tendinopathie te integreren. Kinesitherapeutisch onderzoekBij Magnus starten we met het Get It Right First Time principe. Door een uitgebreid kinesitherapeutisch onderzoek willen we zeker zijn dat we vanaf dag 1 het correcte behandelpad opstarten. Uw kinesitherapeut start met een vraaggesprek om een duidelijk beeld van de klachten te krijgen. De geschiedenis van de klachten wordt nagegaan en hoe de symptomen zich presenteren. Deze informatie is belangrijk om zeker te zijn of het over een tendinopathie gaat. Een goed beeld krijgen van de belasting en de symptomen zijn cruciaal om de belastbaarheid en fase van weefselschade in te schatten. Verder helpt deze informatie om een correct kinesitherapeutisch klinisch onderzoek uit te voeren en de hypothese over de klachten te bevestigen. Het klinisch onderzoek start met de inspectie van de patiënt in stand. Evaluatie van de stand van de voeten, anatomische afwijkingen (vb. hallux valgus) en de algemene houding van de patiënt worden in kaart gebracht en gerapporteerd. Vervolgens wordt het actief en passief onderzoek uitgevoerd. Dit omvat onder andere de evaluatie van de beweeglijkheid van de enkel en naburige gewrichten (knie, heup en soms de lumbale wervelkolom). Daarnaast zal de kracht, lengte en spanning van de kuitspieren en pijngevoeligheid van de achillespees onderzocht worden. Door middel van specifieke palpatie van de achillespees kan een inschatting gemaakt worden naar de spanning, drukgevoeligheid, zwelling, … . Bij ernstige klachten is het zinvol om ook een Simmonds-Thompsen test uit te voeren om een achillespeesruptuur uit te sluiten. Dit kan ook gedaan worden voor andere spieren rond de knie en enkel, om te kijken of deze meer gespannen zijn. Verder wordt onderzocht of er ook sprake kan zijn van een ontsteking van de slijmbeurs. Neurologisch onderzoek kan uitgevoerd worden indien hier een indicatie voor was in het vraaggesprek. Deze neurologische tekenen wijzen dan eerder op de aanwezigheid van een tweede ziektebeeld. Wanneer de tendinopathie nog niet te ernstig is (lees: relatief weinig pijn) onderzoekt de kinesitherapeut hoe de patiënt beweegt tijdens pijnlijke (sport-)activiteiten. Medische beeldvorming is in principe niet genoodzaakt om de diagnose te bevestigen. Bovendien verandert er niets voor de behandeling. Enkel wanneer het onderzoek wijst op een volledige scheur is het zinvol om een MRI of Ultrasound te ondergaan om de diagnose te bevestigen. |
Behandeling door uw kinesitherapeutDe behandeling start met het aanpassen van de belasting voor de achillespees. De belasting wordt verminderd om de pees te ontlasten maar niet gestopt. Actief blijven is belangrijk omdat de pees net daardoor ook sterker kan worden. Het doel is om zo snel mogelijk op maat van de patiënt de juiste verhouding tussen belasting en belastbaarheid te vinden. Vooral explosieve sprong- en sprintvormen moeten vermeden worden omdat deze piekkrachten voor een hoge peesbelasting zorgen.Pijn controleDoor de spanning op de kuitspieren (soleus en gastrocnemius) te verminderen zal de pees ontlast worden en de pijn afnemen. De kinesitherapeut gebruikt verschillende behandelingstechnieken om de spier te ontspannen zoals dieptemassage, dry needling en triggerpoint therapie. |
Manuele kinesitherapieAls spieren te kort zijn waardoor een normale beweeglijkheid van het gewricht verstoord is, kunnen technieken om de spierlengte te verhogen toegepast worden. Gewoon stretchen wanneer er geen tekort is, is niet zinvol. Bij verminderde mobiliteit in het enkelgewricht voert de kinesitherapeut mobilisaties uit op het gewricht niveau om de normale beweeglijkheid te herstellen. Mobilisaties zijn kleine bewegingen van het bot die ervoor zorgen dat het gewricht terug normaal kan werken. Dit betekent dat de botten op de juiste manier t.o.v. elkaar bewegen bij het buigen of strekken. OefentherapieZoals eerder vermeld speelt de juiste oefentherapie een centrale rol bij pijnbestrijding. Daarnaast is er een focus op het progressief belasten van de pees. In de eerste fase is het mogelijk dat enkel isometrische oefentherapie pijnvrij is. Vervolgens wordt zo snel mogelijk opgebouwd naar excentrische training van de pees met aandacht voor een correcte uitvoering. De oefenvormen waarin de pees belast worden zijn ook progressief:
|
Revalidatie trajectHet doel is de pees versterken opdat de activiteiten voor de klachten terug pijnvrij kunnen hervat worden. Daarnaast beogen we dat de patiënt ook weet wat hij / zij preventief kan doen om pijnvrij te blijven. |
Korte termijnOp korte termijn focussen we op pijndemping en het verbeteren van de beweeglijkheid van de enkel en de voet. Door de belasting aan te passen en de spier te ontlasten zal de pijn snel minderen. Het doel is hier wel actief te blijven en samen met de kinesitherapeut zo goed mogelijk de belasting en belastbaarheid in kaart te brengen. Registreren van je sportactiviteiten met een activiteiten tracker zoals een smartwatch kan hier handig zijn. |
Lange termijnNaarmate de belasting en belastbaarheid in balans zijn kan de oefentherapie geïntensifieerd worden evenals de (sport-)activiteiten. Progressief kracht, uithouding en coördinatie opbouwen binnen de belastbaarheid is cruciaal. In principe zou de pijn doorheen tijd moeten minderen tot deze volledig weg is. Vervolgens is het aangewezen preventieve therapie enige tijd te integreren ter preventie. Het is geadviseerde pees zodanig sterk te maken dat een plotse (onverwachte) toename in belasting niet perse leidt tot herval. De patiënt zou dit ook moeten weten voor wanneer hij / zij in de toekomst van plan is de (sport-)activiteiten plots te verhogen. |
Multidisciplinaire aanpakSoms worden corticosteroïden voorgeschreven. Het is belangrijk te weten dat dit de pijn kan verlichten in de eerste fase en het makkelijker maakt om oefentherapie op te starten. Op lange termijn zijn er wel negatieve effecten van het gebruik van CS omdat de peesstructuur wordt aangetast. Het is dan ook geadviseerd om deze best niet te gebruiken (Irby et al., 2020). Extracorporale shockwave therapie (ECST) kan ook gebruikt worden om eventueel de pijn controle te verbeteren (Stania et al., 2019). Dit is enkel bij een kleine groep van patiënten effectief. Belangrijk te weten is dat er een brede waaier aan ECST (verschillende golflengtes) is en deze correct moet ingesteld zijn om mogelijks effect te kunnen hebben. In de praktijk zien we eerder dat de opbouw van de oefentherapie niet correct is waardoor de patiënt precies geen progressie maakt. Een goede samenwerking tussen patiënt en kinesitherapeut, evenals een kwalitatief oefenplan, zou in principe voldoende moeten zijn. Het is beter om traag op te bouwen dan te snel. Indien een patiënt bij Magnus komt voor een 2de opinie, zien we vaak dat dit de oorzaak is van het aanhoudende probleem. Daarnaast zijn er nog een paar technieken die gehanteerd kunnen worden zoals topical glyceryl trinitrate en hyaluronzuur injectie (Challoumas et al., 2021). Deze kunnen zinvol zijn in de eerste fase van de revalidatie om een ‘window of opportunity’ te genereren wanneer de reguliere revalidatie moeizaam verloopt (de pijn blijft hetzelfde ondanks aanpassing belasting en opstart van een correcte behandelingsstrategie). De evidentie blijft echter zeer laag en is nog niet aangetoond voor de achillespees. Een operatieve ingreep is in principe niet nodig wanneer het geen volledige scheur betreft. |
Referenties
|
