Inleiding en epidemiologieEen inversietrauma van de enkel of een verstuikte enkel in de volksmond, is een frequent voorkomende musculoskeletale aandoening. Maar liefst 11,9% van de bevolking wordt hier ooit mee geconfronteerd. (Doherty et al., 2017; Gogate et al., 2021; Martin et al., 2021; Wikstrom et al., 2021) Bovendien is het de meest voorkomende aandoening in de fysiek actieve bevolking (Michels et al., 2022, p. 2; Petersen et al., 2013). Vrouwen en kinderen zijn vatbaarder voor deze aandoening (Gogate et al., 2021). Door het omslagen van de voet, kunnen de spieren, ligamenten en beenderen aan de buitenenkel beschadigd raken. Het anterieure talofibulaire ligament dat het kuitbeen met het bovenste bot van de voet verbindt is het vaakst getroffen. |
Ontstaansoorzaak
Een inversie trauma ontstaat door een plotse, vaak onverwachte beweging tijdens het landen van de voet, meestal in sport- of werkcontext (Petersen et al., 2013). Het is een beweging waarbij de enkel naar buiten kantelt en de voetzool binnenwaarts draait. Een typisch voorbeeld hiervan is het foutief landen van een volleybal speler na het blokken van een aanval aan het net.
Deze inversie beweging leidt tot een beschadiging van ligamenten, spieren en botten van de buitenenkel. Het is deze schade die gaat zorgen voor de voornaamste symptomen. Uitzonderlijk kan er ook sprake zijn van een botbreuk. Meestal zijn er spieren of ligamenten verrokken, gedeeltelijk of volledig gescheurd. Het ligament dat het meest beschadigd wordt is het anterieure talofibulaire ligament (lig.) maar ook andere ligamenten kunnen betrokken zijn (vb. het lig. calcaneofibulare, lig. talofibulare posterius en lig. tibiofibulare anterius inferius). Verder kunnen ook de pezen van Peronei spieren betrokken zijn en in sommige gevallen ontstaat er zelfs een avulsiefractuur van het kuitbeen. Dit betekent dat een deel van het bot losgetrokken wordt, op plaatsen waar een pees of ligament aanhecht.
Er zijn verschillende risicofactoren voor het oplopen van een inversieletsel:
Extrinsieke factoren:
- voorgeschiedenis van verstuiking (een eerdere verstuiking kan de sterkte en integriteit van de stabilisatoren aantasten en sensorische zenuwvezels onderbreken) (Beynnon et al., 2002)
- taping en / of bracing
- schoentype
- duur van de inspanning
- intensiteit van de activiteit
Intrinsieke factoren:
- Geslacht
- Lengte
- Gewicht
- Dominantie van de ledematen: het risico op een enkelletsel is groter aan je voorkeurbeen (Roos et al., 2017)
Houdingsafwijking en voet anatomie (Delahunt & Remus, 2019)
Classificatie
Een inversie trauma kan worden gegradeerd op basis van de enkelinstabiliteit en de ernst van de schade aan het ligament.
Om de ernst van het letsels in te schatten zijn er 2 manieren om het in te delen. Op basis van de scheur in één welbepaald ligament of meer algemeen op basis van de ernst van de symptomen het gehele letsel
|
Graad |
Mate van scheur van één van de ligamenten (Petersen et al., 2013) |
Ernst van de klachten |
|---|---|---|
|
I |
Lichte rek en schade aan de vezels van het ligament. |
Minimale zwelling en gevoeligheid met weinig invloed op de functie |
|
II |
Gedeeltelijke scheur van het ligament |
Matige zwelling, pijn en gevoeligheid met verminderd bewegingsbereik en instabiliteit van de enkel |
|
III |
Volledige scheur van het ligament |
Ernstig letsel - aanzienlijke zwelling, gevoeligheid, functieverlies en duidelijke instabiliteit. |
Symptomen
De voornaamste acute klachten van een inversietrauma zijn:
- pijn tijdens belasten van de aangedane voet
- gevoeligheid bij aanraking van de enkel
- blauwe plekken en / of zwelling
- bewegingsbeperking en instabiliteit ter hoogte van het enkelgewricht (AAOS, 2022)
- klagen over een koude voet of paresthesie (Senk et al., 2020)
Zo zal de voet direct na het trauma zwellen en gaat deze rood en blauw verkleuren als er schade aan het ligament of bot is. Deze verkleuring zal zakken naar de buitenrand van de voet en kan tot twee weken aanwezig blijven. Als er geen breuk is kan men de voet wel nog belasten maar is wandelen pijnlijk (Ottawa Ankle Rules). Andere ongemakken die hierbij komen kijken is het herhaaldelijk omslaan van de enkel en een subjectief instabiliteitsgevoel (Doherty et al., 2017; Michels et al., 2022)
Klachten ter hoogte van het gewricht
- Drukgevoeligheid ter hoogte van het anterieure talofibulaire ligament indien dit beschadigd is
- Indien er een breuk is, kan er ook drukgevoeligheid zijn van de buitenenkel zelf (Ottawa Ankle Rules)
- Er zal een bewegingsbeperking optreden bij zowel actieve als passieve bewegingen door de aanwezigheid van zwelling en pijn. De meest gevoelige beweging is het naar binnen draaien van de voetzool (inversie) omdat de beschadigde structuren op rek gebracht worden.
- De effectieve bewegingsvrijheid van de enkel zal vergroot zijn bij het spitsen van de voet (het maken van een ballerinavoet, ook wel plantairflexie genoemd) en bij de inversiebeweging zelf (Martin et al., 2021).
- Bij bepaalde schade aan de ligamenten kan er anterolaterale rotatoire instabiliteit ontstaan (Petersen et al., 2013)
Spiergerelateerde klachten
Soms is er druk en stretch gevoeligheid van de peroneus spier doordat deze tijdens het trauma op rek werd gebracht. Daardoor ontstaat mogelijks ook wat zwelling rond de spier. Ook kan er een vertraagde reactietijd van de spier optreden (Martin et al., 2021). De overige spieren in de regio kunnen ook overmatig gespannen zijn als beschermreactie.
Neurologische tekens
In principe zijn er geen neurologische tekens bij een omgeslagen enkel.
Andere klachten
Ligamenten hebben een proprioceptie functie die verstoord kan zijn bij schade. Dit betekent dat informatie over de stand en de beweging van de enkel die via het ligament wordt doorgeven naar de hersenen niet meer klopt. Dit kan resulteren in verminderde controle over de enkel en kan leiden tot een subjectief instabiliteitsgevoel.
Er zal steeds een zwelling met eventueel een bloeduitstorting (hematoom) ontstaan, al dan niet door ligamentaire schade. De zwelling ontstaat meteen na het letsel en kan gedurende enkele weken of maanden aanwezig blijven.
Verloop herstelproces
We kunnen het geneesproces opdelen in drie verschillende fases. Tijdens de eerste periode van ongeveer 10 dagen, vindt de inflammatie- of ontstekingsfase plaats. Typische symptomen zijn roodheid, warmte, zwelling, pijn en een verstoorde functie. Vervolgens wordt er nieuw weefsel gevormd tijdens de proliferatiefase. Deze start al 1 tot 3 dagen na het acute trauma en kan 4 tot 8 weken duren. De derde en laatste fase is de maturatie fase en kan aanslepen tot wel 1 jaar na het trauma. In deze fase wordt de definitieve structuur van het weefsel gevormd en de kwaliteit ervan bepaald (Petersen et al., 2013).
Rol van de kinesitherapieNaast accurate diagnostiek is er ook sterke evidentie dat vroegtijdige kinesitherapeutische technieken de functie van de enkel verbetert en leidt tot een afname van de pijn en zwelling (Doherty et al., 2017). In combinatie met educatie en een progressief belasting van de enkel zal de kinesitherapeut zorgen dat er pijnvrij bewogen kan worden en het risico op instabiliteit wordt geminimaliseerd. Slechts 50% van de patiënten met een inversie trauma zoekt medische hulp (Doherty et al., 2017; Martin et al., 2021). Dit verhoogt het risico op blijvende enkel instabiliteit. UIt studies blijkt dat maar liefst 40% van de patiënten met omgeslagen enkel last heeft van een ‘giving away’ gevoel, herhaaldelijk de enkel omslaat of een instabiel gevoel ervaart (Doherty et al., 2017; Martin et al., 2021; Xue et al., 2021). Door middel van goed opgebouwde oefentherapie kan instabiliteit worden voorkomen (Doherty et al., 2017; Vuurberg et al., 2018). Daarnaast is het ook belangrijk om in te schatten in welke mate een brace aangewezen is voor de patiënt in de eerste fase na het letsel.
OnderzoekTijdens het intakegesprek gaat uw kinesitherapeut eerst na of het daadwerkelijk een inversie trauma betreft. Vervolgens wordt de voet en de enkel in detail onderzocht. Is er sprake van zwelling, kleur-, gevoelsveranderingen en / of warmte? De kinesitherapeut zal ook onderzoeken of er sprake is van een breuk door gebruik te maken van de Ottawa Ankle Rules. Is er sprake van een breuk, dan zal de kinesitherapeut verwijzen naar een extra onderzoek en advies geven i.f.v. pijndemping en het verdere revalidatie traject. Is een breuk uitgesloten, dan wordt de beweeglijkheid van alle gewrichten van het onderbeen, enkel en de voet onderzocht. De kinesitherapeut evalueert ook of de betrokken ligamenten gescheurd zijn. Een volledige scheur verandert niet veel aan het revalidatietraject. Het verlaagt wel de structurele stabiliteit en verhoogt zo het belang van een doorgedreven revalidatie programma. Vervolgens wordt de werking van de spieren en evt. neurologische tekenen onderzocht. Betrokkenheid van een scheur tussen het kuit- en scheenbeen moet ook onderzocht worden. Dit komt immers bij 1 op 10 enkel inversies voor. Kan de voet belast worden, dan worden functionele testen uitgevoerd om de beweeglijkheid in het gewricht en de balans na te gaan (vb. sprongvormen).
BehandelingBij de behandeling spelen de verschillende fases van het weefselherstel een belangrijke rol:
We gaan hieronder iets dieper in op de aanpak bij de kinesitherapeut. |
EducatieTijdens de ontstekingsfase speelt pijncontrole een belangrijke rol. De patiënt wordt vooral geïnformeerd, waarbij het PEACE & LOVE principe (Dubois & Esculier, 2020) wordt toegepast.
👉 PEACE principe |
 |
 |
👈 LOVE principe
Advies of het aanpassen van de activiteiten staat centraal en de enkel wordt gedeeltelijk geïmmobiliseerd. Hierdoor krijgt het weefsel de nodige ondersteuning en worden pijnlijke bewegingen vermeden. |
Rol van de kinesitherapie
Manuele therapieTijdens de eerste fase worden pijn verlichtende manuele technieken toegepast zoals tractie van het spronggewricht. In de 2de (proliferatie) fase wordt er specifieker gemobiliseerd opdat alle gewrichten in de enkel en voet hun normale beweeglijkheid terug winnen (Doherty et al., 2017). Zo gaan er mobiliserende technieken worden toegepast door de kinesitherapeut in alle natuurlijke bewegingsrichtingen maar ook onnatuurlijke bewegingsrichtingen. OefentherapieActieve oefentherapie is de belangrijkste therapievorm na een enkeldistorsie met of zonder breuk of scheur. Herstel van kracht, controle en balans kan enkel door specifieke oefentherapie te integreren. Bovendien leidt de extra doorbloeding tot een verdere versnelling van het herstel van weefselschade. Tijdens de ontstekingsfase beperken de oefeningen zich tot het veelvuldig maar voorzichtig bewegen van de voet en tenen binnen de pijngrens. Daarnaast wordt gezocht naar pijnvrije activiteiten die de bloedcirculatie verbeteren (vb. fietsen). Tijdens de 2de (proliferatie-) en 3de (remodellering) fase is de doelstelling om de kracht, beweeglijkheid en coördinatie terug op te bouwen. Functionele oefeningen met (gedeeltelijke) steunname binnen de pijngrens worden progressief opgebouwd. Om chronische enkelinstabiliteit te voorkomen is het belangrijk om de oefentherapie voldoende intensief te maken opdat voldoende coördinatie, uithoudingsvermogen en kracht van de spieren rond de enkel wordt opgebouwd. Voorbeelden zijn balans- en sprong oefeningen op onstabiele ondergronden, plotse gewicht shifts of dynamische sport-, spel- of werksituaties. Een enkelletsel vormt dan ook een unieke opportuniteit om door de revalidatie een betere enkelstabiliteit te verkrijgen dan voor het letsel. Andere techniekenAlgemeen kan men concluderen dat de meerderheid van de inversietrauma’s met ligamentaire schade, graad I-III het best geholpen zijn met een conservatieve aanpak zijnde kinesitherapie. Het gebruik van een brace kan in de eerste periode zinvol zijn om meer ondersteuning en controle te geven en pijnvrije bewegingen te vermijden. Vooral voor sporters met een geschiedenis van inversietrauma's of risicosporten (vb. Volleybal of basketbal). Het kan dus een preventieve meerwaarde zijn om gedurende de eerste maanden na het letsel een brace te dragen bij risicoactiviteiten (Doherty et al., 2017). Eventuele operatie moet steeds per individu bekeken worden maar is zelden nodig (Petersen et al., 2013). Verder is er onvoldoende efficiëntie gevonden voor shockwave therapie bij dit soort aandoeningen. Alternatieve behandelingen zoals shockwave therapie en acupunctuur vertonen onvoldoende of tegenstrijdige resultaten in de literatuur (Doherty et al., 2017) Verwachtingen herstelprocesBij een verstuiking van de enkel of inversietrauma is het de bedoeling om een volledig herstel van enkelmobiliteit, kracht, evenwicht en stabiliteit te bereiken met behulp van kinesitherapie. Tot 40% van de patiënten kunnen een blijvend onstabiel gevoel hebben en de enkel herhaaldelijk omslaan. Dit komt vooral voor bij jonge sporters en wordt benoemd als chronische enkel instabiliteit. Het is belangrijk om te onthouden dat het herstelproces beïnvloedt wordt door verschillende factoren zoals leeftijd, BMI, medische voorgeschiedenis, algemene lichaamsbalans etc, waardoor er grote individuele verschillen zijn (Martin et al., 2021). Korte termijnDe eerste doelstelling is de zwelling en de pijn te verlagen. Hierdoor zal steunen op de voet verbeteren en kan men geleidelijk aan het stappen hervatten. Het is heel normaal als de patiënt in het begin van de revalidatie nog moeilijkheden ondervindt met het evenwicht en de stabiliteit. Lange termijnHet doel is dat de patiënt(e) terug de gewenste activiteiten kan uitvoeren zonder pijn of een gevoel van instabiliteit. Er wordt een normaal niveau van functioneren verwacht bij patiënten met een gematigd activiteitenniveau binnen de 12 maanden. De snelheid van herstel varieert dus ook veel van patiënt tot patiënt. Bij sommigen is er slechts enkele weken sprake van instabiliteit waarbij dit bij andere maanden aanwezig kan blijven. Blijven de klachten langer aanhouden dan 12 maanden dan is er sprake van chronische enkelinstabiliteit (Martin et al., 2021). Multidisciplinaire aanpakEnkel bij vermoeden van eventuele breuken is beeldvorming door radiografie aangewezen. Zelfs bij een volledige ligamentaire scheur is de meerwaarde van een beeldvorming door echografie uitermate beperkt. Een operatie is uitzonderlijk aangewezen. Wanneer de voor- en nadelen worden afgewogen, kan men concluderen dat de meerderheid van de inversietrauma’s met ligamentaire schade van alle niveau’s (graad I-III) door middel van kinesitherapie goed geneest (Doherty et al., 2017). Alternatieve behandelingen zoals acupunctuur en shockwave therapie vertonen onvoldoende of tegenstrijdige resultaten in de literatuur (Doherty et al., 2017; Petersen et al., 2013). |
Referenties
|
Ontdek andere aandoeningen en behandeltrajecten bij de kinesitherapeut
