PathologieDe rotator cuff is een verzameling van spieren (musculus subscapularis, musculus infraspinatus, musculus supraspinatus, musculus teres minor), die gezamenlijk de belangrijkste stabilisator vormen van het schoudergewricht. Een scheur in één van deze spieren t.h.v. de pees kan de functies van de rotator cuff ondermijnen. Wanneer één van de spieren scheurtjes vertoont is er sprake van een rotator cuff scheur en gaat dit vaak maar niet altijd gepaard met een functiebeperking en een pijn diep in de schouder. Een rotator cuff scheur is de meest voorkomende oorzaak van schouderpijn (Longo et al., 2021). In een studie van Minagawa et al. werd aangetoond dat het voorkomt bij 22% van de bevolking (Minagawa et al., 2013). Bovendien werd in dezelfde studie aangetoond dat maar liefst 65,3% van alle scheuren zonder symptomen aanwezig waren. In een andere studie werd ook aangetoond dat 7,6% van de bevolking die geen klachten vertoont in de schouder een scheur kan worden vastgesteld via een MRI scan (Moosmayer et al., 2009). De symptomatische rotator cuff scheuren zijn slechts verantwoordelijk voor 34,7% van alle rotator cuff scheuren. De prevalentie van symptomatische en asymptomatische scheuren stijgt significant met de leeftijd, maar naarmate je ouder wordt komen asymptomatische scheuren vaker voor. Je kan spreken van volledige en partiële dikte scheuren, bij de volledige dikte scheuren verloopt de scheur over de volledige diameter van de pees, terwijl een partiële scheur slechts over een gedeelte van de dikte van de pees loopt. De partiële scheuren komen het meest voor, maar ook hier zie je een evolutie naarmate de leeftijd stijgt, in een oudere populatie komen volledige dikte scheuren namelijk vaker voor dan in een jongere populatie (Minagawa et al., 2013). |
OntstaansoorzaakGlobaal genomen zijn er twee belangrijke ontstaansoorzaken van een rotator cuff scheur:
De degeneratie scheur komt het vaakst voor en ontwikkelt zich over een langere periode. Een scheur kan ontstaan door overmatig gebruik en overbelasting van deze spieren. Daarbij kan een verminderde bloedtoevoer ook een belangrijke rol spelen bij het ontstaan van een scheur. De pezen herstellen immers trager dan de spieren na belasting waardoor ze geen tijd krijgen om zich aan te passen. Hierdoor worden ze dus zwakker. De benodigde hersteltijd na belasting neemt ook toe naarmate men ouder wordt. Een goede verhouding tussen belasting en belastbaarheid is dus belangrijk! Het is echter ook mogelijk dat een rotatorcuff scheur acuut ontstaat. Dit is meestal het gevolg van een dislocatie (ontwrichting), een breuk of een val (Keener et al., 2019). Er bestaan ook risicofactoren die de kans op een rotator cuff scheur vergroten zoals:
Indien men deze risicofactoren vroegtijdig kan identificeren, kan uw kinesitherapeut hier rekening mee houden. Dit zorgt voor een gunstigere revalidatie (Zhao et al., 2021). |
Evolutie van het ziektebeeldZowel pijn in de schouder als een verminderd bewegingsbereik van de arm zijn belangrijke symptomen van een rotator cuff scheur. Afgenomen kracht van de spieren kan ook een gevolg zijn van een rotator cuff scheur. Het is mogelijk dat de scheur in de rotator cuff groter wordt indien deze niet wordt behandeld. De grootste risicofactoren hiervoor zijn de grootte van de scheur en handdominantie. Bij de meeste patiënten worden klachten naarmate de scheur groter wordt maar dit is niet altijd het geval waardoor het moeilijk is om een algemeen verloop van de klachten te beschrijven (Keener et al., 2019). Specifiek aangepaste oefentherapie kan deze symptomen geleidelijk aan verminderen. Indien men een acute scheur heeft opgelopen is er baat bij om zo snel mogelijk te starten met de therapie, dit kan namelijk zorgen voor een sneller functioneel herstel (Houck et al., 2017). Een chirurgische ingreep is ook een mogelijke behandelingsstrategie maar wordt steeds minder gehanteerd. De keuze voor chirugie heeft veelal te maken met de leeftijd van de persoon en de ernst van het letsel, er is namelijk aangetoond dat een hogere leeftijd en een grotere scheur significant meer terugval en risico op een post chirurgische scheur met zich meebrengt. Maar liefst 21% van de personen die een chirurgische ingreep ondergaan ervaren een nieuwe scheur binnen 2 jaar na de ingreep (Longo et al., 2021). |
SymptomenOver het algemeen zijn de symptomen van een rotator cuff tear een geleidelijk opkomende pijn, zwakte en een verminderde functie van de schouder (Micallef et al., 2019). Wanneer de scheur veroorzaakt is door een trauma, zullen deze klachten echter acuut ontstaan. |
Ter hoogte van het gewricht of articulairDe beweeglijkheid van het gewricht zal mogelijks de volgende symptomen vertonen:
NeurologischNeurologische symptomen zijn doorgaans niet aanwezig bij een rotator cuff scheur. |
MusculairDoor de scheur kan de kracht in de schouder afnemen. Meestal zijn zowel de externe en interne rotator spieren aangedaan. Ook bij bovenhoofdse bewegingen kan er verminderde kracht aanwezig zijn. Het aanraken of uitoefenen van druk op de aangedane pees is eventueel pijnlijk (Longo et al., 2021). Indien de blessure reeds een tijd aansleept is het ook mogelijk dat de spiermassa van de betrokken spieren en de spieren er rond kan afnemen. Men kan dit eventueel waarnemen door te kijken naar de contouren van de schouder (deltoidues spier) en van het schouderblad (infraspinatus spier) (Di Benedetto et al., 2021). Bijkomend kan er ook s’nachts last aanwezig zijn wanneer men op de aangedane schouder ligt. AndereVaak zien we ook een afwijking van het normale beweegpatroon om de pijn te vermijden. Dit is typisch het geval bij sporters. Baseball is een sport waarbij dit typisch voorkomt. Doordat de scheur meestal plaatsvindt in de supraspinatus spier vertonen baseballers een deficit vertonen bij het naar binnen draaien van de arm (interne rotatie) en dat zij hun arm verder naar buiten kunnen draaien (externe rotatie) (Ishigaki et al., 2022). |
Rol van de Kinesitherapie en uw kinesist(e)Uw kinesitherapeut zal trachten de symptomen en de ontstaansoorzaak zo goed mogelijk in kaart te brengen en op basis hiervan zal een gepaste behandeling opgesteld worden. Dit gebeurt tijdens de anamnese. Om te beginnen zal uw kinesitherapeut het ontstaan en de aard van de blessure toelichten. Dit is preventief belangrijk om herval te voorkomen. Op deze manier verkleinen we de kans op een gelijkaardige blessure t.h.v. de andere schouder of een herval t.h.v. dezelfde schouder. Tijdens de behandeling zal uw kinesitherapeut ook toelichten waarom bepaalde behandelmethodes worden gehanteerd. Het progressief terugwinnen van beweeglijkheid en kracht van de schouder is het doel zonder de spieren en pezen te overbelasten. Langzaamaan worden functionele, dagelijkse activiteiten geïntegreerd. Kinesitherapeutisch onderzoekHet doel van het kinesitherapeutisch onderzoek is het bevestigen van een vermoedelijke rotator cuff scheur. Uw kinesitherapeut onderzoekt spieratrofie of een antalgische (=pijnontwijkende) stand waar te nemen. Daarna zullen actieve en passieve bewegingen van de schouder worden onderzocht. Een beperking van bepaalde actieve bewegingen zijn indicatief voor een (beginnende) scheur. Als de passieve beweeglijkheid ook beperkt is kan dit wijzen op een andere problematiek dan een scheur van de rotator cuff. Het is belangrijk dit tijdens de 1ste consultatie reeds na te gaan om het juiste behandeltraject te bouwen. Afhankelijk van welke actieve beweging beperkt is kan men achterhalen welk deel van de rotator cuff spieren het meest is aangedaan. Tot slot is het ook noodzakelijk om een differentiaal diagnose te doen om overlappende aandoeningen thv de schouder uit te sluiten. Er zijn namelijk andere blessures op andere locaties van het lichaam die gelijkaardige klachten kunnen uitlokken. Het is zeker belangrijk om na te gaan of de cervicale wervelkolom als oorzaak kan aangeduid worden. Het is mogelijk dat de gewrichten in de hals uitstraling geven naar de schouder, daarbij is het ook mogelijk dat de zenuwen compressie ondervinden wanneer ze de wervelkolom verlaten, dit kan ook uitstraling geven naar de schouder. Om dit te testen kan bijvoorbeeld een spurling test worden uitgevoerd, hierbij gaat men meer compressie geven op de cervicale wervelkolom om te kijken of dit de klachten uitlokt. Ook zal de beweeglijkheid van de nekwervels gecontroleerd worden om uit te sluiten dat er een lokaal articulair probleem in de hals aanwezig is. Tot slot gaat men nagaan of de tweede rib een oorzaak van de klachten zijn. Het is mogelijk dat een beweegstoornis t.h.v. het gewricht tussen deze rib en de wervelkolom ook uitstraling geeft rond de schouder. Door de beweeglijkheid in dit gewricht en de eventuele gevoeligheid, die dit met zich meebrengt, te testen kan men dit uitsluiten. Pas nadat het onderzoek volledig is uitgevoerd kan men de juiste behandelstrategie kiezen. |
Behandeling door uw kinesitherapeutOefentherapie en manuele therapie onder begeleiding van een kinesitherapeut is de meest gebruikelijke eerstelijnsbehandeling bij patiënten met rotator cuff scheuren (Micallef et al., 2019). Het hoofddoel van kinesitherapie is pijnverlichting en functionele verbetering. Dit wil zeggen dat de kracht en de mobiliteit verbeteren en dat men deze verbeteringen kan omzetten naar de activiteiten in het dagelijkse leven. Breed gezien kan je de behandeling opdelen in drie delen:
EducatieEducatie omvat informatie omtrent opbouw van belasting, vooruitgang van de behandeling en het eventueel verminderen/stopzetten van bepaalde activiteiten om het herstel optimaal te laten verlopen. Het is belangrijk als patiënt de evenwicht tussen belasting - belastbaarheid zelf te herkennen en bij te kunnen sturen. Manuele kinesitherapieBij de manuele behandeling zullen we beogen om het bewegingsbereik van de schouder te normaliseren d.m.v. mobilisaties. De kinesitherapeut beweegt de schouder passief in beperkte richtingen met als doel het bereik stelselmatig te herstellen. Ook wordt er gebruikgemaakt van pijndempende technieken zoals tracties van het schoudergewricht. Ook tonus verlagende (spier relaxerende) technieken kunnen aangewezen zijn met als doel een contractuur van een spier te vermijden. |
OefentherapieEen goed gestructureerde oefentherapie is het belangrijkste deel van de revalidatie en omvat een verbetering van spierrekrutering, scapulaire stabilisatie, coördinatie van spiercontractie en verbetering van proprioceptie (Micallef et al., 2019). Actief je schouderblad kunnen stabiliseren en controleren met een goede coördinatie zal de belasting op schouderstructuren optimaliseren. Krachtoefeningen van de rotator cuff zijn ook een belangrijk aspect van de oefentherapie. Een belangrijk deel van de krachttraining zijn eccentrische oefeningen, dit zijn oefeningen waarbij de spier actief weerstand geeft tegen verlenging. Dit soort oefeningen zijn reeds effectief gebleken in pees gerelateerde blessures op vlak van pijn in de schouder (Dejaco et al., 2017). Ze hebben vooral een goede invloed op het versterken van de pees. Deze krachttraining wordt gegeven binnen het pijnvrije bewegingsbereik van de arm. Om de vooruitgang van de kracht in de schouder bij te houden kunnen we gebruik maken van hand held dynamometrie, dit is een toestel dat d.m.v. een eenvoudige test uw kracht weergeeft. De oefeningen zullen naar mate van progressie evolueren naar functionele, sportspecifieke of jobspecifieke oefeningen om een veilige terugkeer naar activiteiten in het dagelijkse leven te bevorderen (Plancher et al. 2021). |
Revalidatie trajectBinnen elke revalidatie onderscheiden we steeds de doelstellingen op korte en lange termijn. Afhankelijk van het type pathologie zal dit verschillen. |
Korte termijn
Op korte termijn (eerste maand) is het doel het minimaliseren van de pijn en het verbeteren van het bewegingsbereik opdat men dagelijkse functionele taken weer kan uitvoeren.
|
Lange termijnOp lange termijn (maand twee tot maand vier) is het doel om pijnvrij te zijn over het volledige bewegingsbereik van de schouder en tijdens het uitvoeren van oefeningen (Wulf, z.d.). Het herstel is hier wel nog niet finaal omdat de pees verder versterkt moet worden. Vergeet immers niet dat je ook zonder pijn een scheur kan hebben en het dus best is de belastbaarheid verder op te bouwen. |
Multidisciplinaire aanpakHet gebruik van pijnstillende medicatie, meer bepaald NSAID’s (ontstekingsremmers), zijn aangeraden in het begin van de behandeling als er veel pijnklachten aanwezig zijn. (Plancher et al. 2021). Het is belangrijk dat uw kinesitherapeut een duidelijk beeld heeft van de eventuele medicatie die u neemt. Wanneer je door de pijnmedicatie de pees overmatig blijft belasten kan dit het herstel nefast beïnvloeden. Corticosteroïden injecties worden soms ook overwogen maar er is geen evidentie dat dit op lange termijn betere resultaten geeft (Lin et al. 2018). Indien de injecties worden gebruikt na chirurgisch ingreep van de rotator cuff blijkt het zelfs een risico dat de pees opnieuw scheurt en revisiechirurgie nodig is (Puzzitiello et al. 2020). Indien de pijn gecontroleerd kan worden door kinesitherapie of minder aggresieve medicatie is dit dus te verkiezen. Medische beeldvorming (MRI) is meestal niet noodzakelijk bij patiënten die een rotator cuff scheur hebben. De exacte locatie van de scheur bepalen zal niets veranderen aan de behandeling omdat elke spier van de rotator cuff wordt meegenomen in de behandeling. Communicatie met de arts is een belangrijk aspect van de behandeling. Het is namelijk belangrijk voor een kinesitherapeut om op de hoogte zijn van eventuele medische aandoeningen die het risico op een rotator cuff scheur verhogen, voorbeelden hiervan zijn diabetes, een hoge bloeddruk en hyperlipidemie (Giri et al., 2023). In de meeste gevallen is een conservatieve behandeling de eerste keuze, maar het kan ook zijn dat een chirurgische ingreep meer aangewezen is. Dit is eerder het geval bij een volledige scheur. Een niet invasieve conservatieve behandeling is dus te verkiezen. Vlot de revalidatie niet als verwacht dan kan een operatieve ingreep nog steeds overwogen worden. Het is echter belangrijk te vermelden dat er geen wetenschappelijke evidentie is die aantoont dat een operatie een betere uitkomst heeft dan een conservatieve behandeling (Fahy et al., 2022). Ook in dit geval is duidelijke communicatie met de arts belangrijk. Indien u lid bent van een sportclub is communicatie met de coach/kinesitherapeut van de club belangrijk. Op deze manier kunnen wij de club informeren over de toestand van de blessure en de eventuele ‘return to sport’ bespreken. |
Referenties
|
